Was ist in Sachen Zahnarztbesuch alles versichert?

Vorsorgeuntersuchungen des Kiefers werden von Krankenkassen zwar noch immer voll übernommen, für sämtliche Behandlungen durch den Zahnarzt gilt das allerdings lange nicht mehr. Seit 2005 bezahlt die Krankenkasse den Zahnarztbesuch nicht, sondern bezuschusst ihn lediglich. Bei den jeweiligen Zuschüssen handelt es sich um feste Beträge, die auf den jeweiligen Befund bezogen sind. Die Höhe der Zuschüsse wird damit ausschließlich von der ärztlichen Diagnose, nicht aber von der Behandlungsmethode bestimmt. Ob eine einfache oder aufwändige Behandlungsmethode auf Basis des Befundes gewählt wird, beeinflusst die mit der jeweiligen Diagnose festgesetzte Höhe des Zuschusses also nicht mehr.

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Zuschüsse nach Befund im Katalog

Der Zahnarzt erstellt dem Patienten zunächst einen Heilkostenplan. Dieses Dokument enthält den jeweiligen Befund und eine Beschreibung der Regelbehandlung sowie der Behandlungsmethode, die tatsächlich gewählt wurde. Dieser Heilkostenplan berücksichtigt den Zustand des gesamten Gebisses. Die Berücksichtigung erfolgt auf Basis eines Kataloges, der rund 50 Einzelbefunde und die jeweils damit verbundene Behandlungsart enthält. Für jeden dieser Einzelbefunde ist auch der Festzuschuss als jährlich angepasster Betrag im Katalog enthalten. Der Gesamtbetrag der Kostenbeteiligung durch die Krankenkasse kann letztlich aus einzelnen Festzuschüssen bestehen oder nur einem dieser Zuschüsse entsprechen. Die Versicherung kann einen Heilkostenplan schließlich bewilligen oder ablehnen. Dazu schätzt die Krankenkasse die Notwendigkeit der Behandlung ein und trifft auf Basis dessen ihre Entscheidung. Wenn die Versicherung einen Heilkostenplan bewilligt, dann entspricht dies keiner vollständigen Kostenübernahme, sondern lediglich einer Bewilligung des festen und befundbezogenen Zuschusses aus dem Katalog. Dieser Zuschuss macht auf die Regelbehandlungen bei Zahnersatz zum Beispiel 50 Prozent aus. Den Rest muss der Patient selbst bezahlen. Lediglich Personen mit einem Einkommen unter 1100 Euro Brutto erhalten als Härtefälle mindestens die Regelbehandlung erstattet oder die doppelte Zuschusshöhe übernommen. Für alle anderen gelten die einfachen Festzuschüsse. Wer mit seinem Bonusheft nachweisen kann, dass er fünf Jahre lang einmal jährlich bei der Vorsorgeuntersuchung gewesen ist, erhält einen 20 Prozent höheren Zuschuss. Kann ein Patient Vorsorgeuntersuchungen sogar über zehn Jahre nachweisen, steigt der Zuschuss sogar um 30 Prozent.

Patienten behalten die Wahl zwischen Regelbehandlung und andersartiger Versorgung

Dem Patienten bleibt trotz befundspezifischen Zuschüssen bei der Behandlung noch immer die endgültige Wahl einer Behandlungsmethode. Wenn der Zahnarzt zum Beispiel eine Zahnlücke feststellt, dann entspräche eine Brücke der Regelbehandlung. Diese Zuordnungen wurden von einer Komission getroffen und bestimmen die Höhe des Zuschusses. Wenn der Patient statt einer Brücke aber ein Implantat bevorzugt, dann hat er dazu gutes Recht, muss das Mehr an Kosten aber aus der eigenen Tasche zahlen, weil der Zuschuss sich ausschließlich auf die Kosten für die Regelbehandlung bezieht. Jede Entscheidung gegen die Regelversorgung entspricht einer andersartigen Versorgung. Bei dieser Versorgungsform rechnet der Zahnarzt direkt mit dem Patienten ab und dieser erhält erst später den eigentlichen Zuschuss der Krankenkasse für die Kosten der Regelversorgung zurück. Wer sich für die Regelversorgung entscheidet, erhält vom Zahnarzt dagegen eine Rechnung abzüglich des Krankenkassenzuschusses, denn Krankenkassen und Zahnärzte rechnen die Zuschüsse untereinander ab. Die Zuschüsse für erneuerbare Implantatkronen liegen je nach Bonus zum Beispiel zwischen 135 und 174 Euro. Für einen zahnlosen Unterkiefer liegt der Festzuschuss dagegen zwischen 317 und 413 Euro. Ist der Oberkiefer zahnlos, so wird der Zahnersatz mit 296 bis 411 Euro bezuschusst. Schwierige Bisssituationen geben zusätzlich weitere 55 bis 72 Euro. Eine Einzelzahnlücke wird wiederum mit einem Zuschuss zwischen 319 und 415 Euro unterstützt. Liegt die Lücke innerhalb der Verblendgrenzen kommen zusätzlich 47 bis 62 Euro hinzu. Von der Wurzelbehandlung eines Zahnes übernimmt die Kasse dagegen 280 bis zu 650 Euro. Die genannten Summen für die Zuschüsse verändern sich auch dann nicht, wenn statt der Regelbehandlung eine andersartige Versorgung gewählt wird. Einige Befunde werden überhaupt nicht im Zuschusskatalog bedacht. Die professionelle Zahnreinigung muss zum Beispiel nicht von der Kasse bezuschusst werden. Zwei Drittel der Krankenkassen bieten Zuschüsse hierzu trotzdem unter Extraleistungen an. Ein Drittel übernimmt von dieser Behandlung allerdings keinen einzigen Cent.

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Zahnzusatzversicherungen können Selbstbeteiligungen ausgleichen

Ein Zahnersatz kann für den Patienten mit der gegenwärtigen Zuschussregelung schnell teuer werden. Daher entscheiden sich viele Menschen heutzutage für eine Zahnzusatzversicherung, die schon ab monatlichen Beiträgen von 13 Euro zu haben ist. Alle Tarife, die von Stiftung Warentest die Note „sehr gut“ erhielten, liegen bei einem Monatsbeitrag von unter 50 Euro. Das Angebot an Zusatzversicherungen ist allerdings groß und die Tarife unterscheiden sich grundlegend, was einen Vorabvergleich sinnvoll erscheinen lässt. Auf Vergleichsportalen lassen sich die einzelnen Tarife zum Beispiel leicht vergleichen. Wichtig ist nicht nur ein niedriger Beitrag, sondern vor allem der Leistungsumfang. Patienten haben grundsätzlich die Wahl zwischen Zusatzversicherungen gänzlich ohne Selbstbeteiligung oder mit Selbstbeteiligung in bestimmten Situationen. Wenn schon Zusatzversicherung, dann lieber eine, mit der überhaupt keine Selbstbeteiligung mehr erforderlich ist. Die Leistungsstaffel sollte aus diesem Grund ab einem bestimmten Zeitpunkt keinen Limitationen mehr unterliegen. Die Limitierung sollte im Idealfall unter vier Jahren liegen und auch im ersten Jahr sollten bereits Leistungen über ein paar Hundert Euro getragen werden. Die Angebote der Württembergischen sowie der DFV punkten zum Beispiel schon in den ersten vier Jahren mit einem relativ hohen Übernahmesatz zwischen 93 und 99 Prozent. Nach fünf Jahren beträgt der Satz dann sogar 100 Prozent. Nicht jeder profitiert aber wirklich von einer Zahnzusatzversicherung. Sinnvoll ist die Zusatzleistung letztlich vor allem dann, wenn der Patient in der Vergangenheit Erfahrung mit Karies oder komplizierteren Wurzelbehandlungen machen musste. Wer gute Zähne hat, braucht in der Regel keine Zusatzversicherung, denn er würde mit der zusätzlichen Dienstleistung drauf zahlen.

Fazit – ein schönes Lächeln kostet

Ein schönes Lächeln hat in den vergangenen Jahren an Bedeutung gewonnen. Wem es wichtig ist, der kann auch dafür zahlen, so die Annahme. Nicht zuletzt aus diesen Gründen beteiligen sich gesetzliche Krankenkassen heute nicht mehr zu 100 Prozent an Zahnarztleistungen. Sogar für Patienten privater Krankenkassen kann der Zahnarztbesuch mittlerweile teuer werden und teuer meint mitunter Beträge im vierstelligen Bereich. Beteiligungen durch die Krankenkasse finden nur noch dann statt, wenn wirklich nötig. Außerdem sieht die Kasse nüchtern betrachtet nur noch für die Grundversorgung die Notwendigkeit einer Beteiligung. Diese Beteiligung entspricht dann je nach Diagnose einer festen Summe, an der nichts zu ändern ist. Wer eine hochwertigere Behandlung wünscht, die über die Grundversorgung hinausgeht, der zahlt selbst – so zum Beispiel schon dann, wenn man hochwertige Materialien für seine Füllungen haben möchte. Eine Zahnzusatzversicherung kann dieses Dilemma mitunter lösen, denn einige dieser Tarife sehen ab einem bestimmten Zeitraum eine 100 prozentige Kostenübernahme für Zahnarztleistungen vor. Die Zusatzversicherung gibt es ab einem Monatssatz von unter 20 Euro. Bei der Auswahl spielt vor allem das Leistungsspektrum eine Rolle. Sinnvoll sind Zusatzversicherungen allerdings nur dann, wenn der Patient mit Zahnleiden eine Vergangenheit hat. Für alle anderen lohnt sich die zusätzliche Absicherung trotz der teilweise niedrigen Beiträge kaum.

Bild: Marc Boberach / pixelio.de

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